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醫保常識

基本醫療保險普通住院

一、基本醫療保險參保職工有哪些待遇? 1、藥店購藥待遇 2、門診就診待遇 3、普通住院待遇 4、家庭病房待遇 5、特殊門診待遇 6、轉診轉院待遇 7、異地醫療待遇

二、基本醫療保險基金的組成? 基本醫療保險基金:用人單位繳7%工資額,個人繳2%工資額共同組成。分爲統籌基金和個人帳戶基金。 個人帳戶基金:參保職工在職人員按本人工資額的3%劃入。退休人員按本人退休費的4%劃入。 統籌基金:由醫療保險經辦機構統籌管理,用于支付參保職工住院費用。並實行起付標准和最高限額制度。

三、個人帳戶基金(IC卡)能用來支付哪些費用? 1、定點醫療機構門診醫療費 2、定點藥店購藥費 3、120院前急救費 4、住院醫療費統籌基金起付標准以下的醫療費 5、住院醫療費按規定由參保人個人自付的費用

四、統籌基金能用來支付哪些費用? 統籌基金可以報銷的醫療行爲有:普通住院、家庭病床、特殊門診、異地醫療和轉診轉院。統籌基金支付又實行起付標准和最高支付限額控制制度。

五、什麽是起付標准? 又叫門檻費,簡單的說就是住院超過這個標准才給報銷,低于這個標准不給報銷,由個人自付。它和年度內的住院次數、醫院級別有關。年度內第一次在三級醫院住院爲600元,二級醫療機構400元;一級醫療機構300元。二次及二次以上住院在此基礎上減半,轉診轉院起付標准1000元。患精神病、結核病、傳染性疾病的患者在專科醫院住院免收起付標准。

六、什麽是最高支付限額? 又叫封頂線,是統籌基金支付的最高限額。我市目前確定的最高限額爲3.8萬元。超出3.8萬元的,即3.8萬至14.8萬之間進入大額保險,由商業保險公司進行支付。

七、什麽是重複住院? 指同一參保職工未達到治愈標准而提前出院,因同一種疾病(過敏性、發作性疾病除外)在出院後15天又再次住院,這稱之爲重複住院。那麽第二次住院發生的費用統籌基金不予支付,由患者自己承擔。

八、120的急救費給報銷嗎? 120的院前急救費用文件明確規定是由個人賬戶支出的,所以它不能算作住院當天的門診費用,不能納入統籌基金中支付。

九、基本醫療保險藥品報銷比例規定? 《遼甯省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》之內的藥品分爲甲類和乙類。 •甲類藥品是臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的常規藥品,在結算時全部進入報銷範疇,按比例報銷; •乙類藥品是可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品,在結算時需要患者先自付15%或20%的費用之後再進入報銷範疇,按比例報銷。 •藥品目錄以外的藥品稱之爲丙類藥,患者全部自費,不給報銷。

十、基本醫療保險患者服務費用報銷規定? 服務費用:主要指的是住院床位費、取暖費等。規定的普通病房床位費標准制定:低于或等于標准,按實際床位 費支付;大于標准按照這個標准支付,超出部分由參保人員自付。 ★如果必須把參保人員安排在超標准病房時,應首先征得參保人員或家屬的同意。 甲類項目,全部進入報銷範疇,按比例報銷。 乙類項目,單價滿100元不足500元的,個人先自付10%;單價滿500元及以上的,個人先自付15%,余額按規定比例支付。 丙類及未列入《目錄》中的項目,由參保人員自付。 ★進行乙類和丙類檢查治療的,須經患者本人或家屬同意並簽字。

十二、使用一次性醫用材料報銷規定? 《目錄》中規定基本醫療保險不予支付的項目,爲自費。其余均按照基本醫療保險“乙類”項目管理,個人自付比例如下: 1、 單價在100元以下的個人先自付5%; 2、 單價在100元不足1000元的,個人先自付10%; 3、 單價在1000元不足5000元的,個人先自付15%; 4、 單價在5000元不足10000元的,個人先自付30%; 5、 單價在10000元及以上的,個人先自付40%;

十三、基本醫療保險參保職工住院時,個人自付比例如何規定? 1、起付標准:年度內第一次在三級醫院住院爲600元,二次及二次以上住院在此基礎上減半,轉診轉院起付標准1000元。 2、藥品費用:《遼甯省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》之內的藥品分爲甲類和乙類。甲類藥品結算時全部進入報銷範疇,按比例報銷;乙類藥患者先自付15%~20%的費用之後再進入報銷範疇,按比例報銷;藥品目錄以外的藥品稱之爲丙類,患者全部自費,不給報銷。 3、檢查治療費用:《錦州市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》及相關補充文件,分甲、乙、丙三類。診療項目中甲類全部進入報銷範疇,按比例報銷;乙類自己先自付一定比例余額再進入統籌基金報銷範疇,按比例報銷。個人先自付比例有5%、10%、15%等。丙類是不予支付的診療項目,全部由患者自費負擔。 4、一般衛材自付比例:輸液器、注射器、一次性用品等一般衛材個人先自付5%。特殊一次性醫用材料按其單價分別個人先自付10%、15%、30%、40%。 5、共付段自付比例:統籌基金使用範圍內,去除藥品、檢查、治療一般衛材自付比例後,稱爲共付段費用。即統籌基金和個人賬戶基金共同負擔。其比例是:三級醫院在職職工個人自付20%,退休職工個人自付10%,轉診轉院個人自付30%。

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